Der Faktor Mensch bei kritischen Ereignissen

CIRS (Critical Incident Reporting System) ist ein Meldesystem, das schwerwiegende unerwünschte Ereignisse erfasst bzw. Vorkommnisse, die beinahe zu solchen Ereignissen geführt haben (near misses). 

Häufig handelt es sich dabei um Fehler, die z. T. erschreckend banal erscheinen. Dies könnte zum Trugschluss verleiten, die Patientensicherheit wäre v. a. durch Nachlässigkeiten gefährdet und die Mitarbeitenden könnten das Problem mit mehr Konzentration selbst bewältigen. Solche Erklärungsversuche greifen jedoch zu kurz. Vielmehr ist es wichtig, die Rolle, die der Faktor Mensch spielt, realistisch einzuschätzen. Einerseits ist hierfür die Einsicht erforderlich, dass es illusorisch ist, auf fehlerfrei handelnde Mitarbeitende zu vertrauen oder darauf zu hoffen, man könne dies durch Verbote oder Strafen erreichen. Andererseits sind auch Faktoren zu berücksichtigen, die das Auftreten von Fehlern begünstigen oder diese sogar direkt auslösen können.  

Um die Patientensicherheit zu verbessern, gilt es Massnahmen zu ergreifen, welche auf die tiefergehenden Ursachen abzielen: vermeidbare Unterbrechungen und Ablenkungen reduzieren, Arbeitsplätze ergonomischer gestalten, Prozesse verbessern oder Kontrollmechanismen in die Abläufe integrieren. Als Grundlage soll das Prinzip dienen, dass Sicherheitsmassnahmen deutlich wirksamer sind, wenn sie auf das gesamte Arbeitssystem einwirken und nicht nur auf Verhaltensänderungen von Mitarbeitenden abzielen. Bei diesen Überlegungen darf aber ein wichtiger Fakt nicht in Vergessenheit geraten: Menschen begehen nicht nur Fehler, sondern sie tragen auch dazu bei, diese zu verhindern.