Nahtloser Übergang vom Spital nach Hause

Ein Spitalaufenthalt stellt für ältere Menschen eine grosse Herausforderung dar. Im Anschluss an einen stationären Aufenthalt besteht oft ein erhöhtes Risiko für eine Rehospitalisation. Die Gründe sind vielfältig. Sie reichen von einem geschwächten Allgemeinzustand der älteren Menschen über einen umfangreichen Koordinationsaufwand für die Anschluss­versorgung bis hin zu einem eingeschränkten oder verzögerten Informationsfluss an der Schnittstelle zwischen Akut- und Primärversorgung. Auch beim Medikationsmanagement kann es zu Unstimmigkeiten kommen.

Um vulnerable Patient:innengruppen in dieser kritischen Übergangsphase zu unterstützen, kommen in zahlreichen Ländern sogenannte Transitional Care Modelle erfolgreich zur Anwendung. Deren Angebote reichen von einfachen Telefonanrufen bis hin zum Einsatz von interprofessionellen Versorgungsteams. In der Schweiz besteht bisher kein vergleichbares Angebot.

Pilotprojekt: Unterstützung nach Spitalaustritt

Als Teil des AdvantAGE-Projektes hat die Universitäre Altersmedizin FELIX PLATTER ein neues Versorgungsmodell entwickelt. Das Pilotprojekt wird vom Gesundheitsdepartment Basel-Stadt unterstützt und umfasst die Finanzierung eines interprofessionellen Teams aktuell aus Pflegefachpersonen mit Masterabschluss (Advanced Practice Nurses, APN) mit 3 Vollzeitäquivalenten (FTE), Ärztinnen (0,2 FTE), Sozialberatern (0,5 FTE) sowie Ernährungs- und Ergotherapeutinnen (FTE 0,1).

AdvantAGE: Bis zu 90 Tage lang werden ältere Menschen nach dem Spitalaustritt bei Bedarf zu Hause weiterbetreut.

Das Projektteam hat dieses Versorgungsmodell in enger Zusammenarbeit mit verschiedenen Stakeholdern, darunter Patient:innen, Angehörigen, Hausärzt:innen und mit der Spitex entwickelt. Das Modell wurde in einem partizipativen Forschungsprojekt zusammen mit dem Institut für Pflegewissenschaft der Universität Basel konzipiert. Eine wissenschaftliche Auswertung dient dazu, die Wirksamkeit dieses Modells zu evaluieren. Neben den Rehospitaliationsraten werden in diesem Rahmen auch die ambulant erbrachten Leistungen erfasst, um eine solide Grundlage für Tarifverhandlungen mit Krankenversicherungen zu schaffen.

Rehospitalisationen vermeiden

Ziel des Pilotprojektes ist es, die Versorgungsqualität zu verbessern, um Rehospitalisationen und vorzeitige Übertritte in Alters- und Pflegeheime zu vermeiden. Hierfür werden ältere Menschen mit erhöhtem Unterstützungsbedarf während ihres Spitalaufenthalts in das Modell aufgenommen und bis zu 90 Tage zu Hause weiterbetreut.

Es hat sich gezeigt, dass Patient:innen ihre häusliche Situation oft weniger problematisch wahrnehmen, als sie sich bei den Hausbesuchen tatsächlich präsentiert.

Nach dem Spitalaustritt machen die APN Hausbesuche. Sie führen je nach Bedarf klinische Untersuchungen, Medikamentenabgleiche und Trainings zum Selbstmanagement durch oder sie bieten Unterstützung bei der gesundheitlichen Vorausplanung an. Die APN stehen dabei in regelmässigem Austausch mit dem interprofessionellen Team, den verantwortlichen Hausärzt:innen und der Spitex.

Das Advant­AGE-Versorgungsmodell in die Routineversorgung zu integrieren, ist ein zentrales Anliegen des Projektteams.

In der Pilotphase wurde deutlich, dass Patient:innen ihre häusliche Situation oft weniger problematisch wahrnehmen, als sie sich bei den Hausbesuchen tatsächlich präsentiert: Stolperfallen, ein leerer Kühlschrank, ungeöffnete Post oder unzählige Medikamentenpackungen zeugen von einer Überforderung im Alltag. Dieser Einblick in den Alltag der betagten Patient:innen fehlte dem Spitalpersonal bisher.

Das Advant­AGE-Versorgungsmodell erfolgreich in die Routineversorgung zu integrieren, ist ein zentrales Anliegen des Projektteams. Die wissenschaftlichen Auswertung, die bis Ende 2025 läuft, wird entscheidende Erkenntnisse zur Machbarkeit und Wirksamkeit liefern.

Beitragsbild: Der Medikamentenabgleich zu Hause hilft früh potenzielle Risiken aufzudecken (Foto: AdvantAGE).