WZW-Kriterien: Systemwechsel mit Folgen

Die Motion 26.4059 der nationalrätlichen Gesundheitskommission (SGK-N) hat sich die Stärkung der Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit (WZW-Kriterien) zum Ziel gesetzt. Hierzu sollen Leistungen nur vergütet werden, «wenn ihre Wirksamkeit nach etablierten wissenschaftlichen Methoden hinreichend nachgewiesen ist». Gemäss der Motion soll «nicht die fehlende Unwirksamkeit einer Leistung, sondern der Nachweis der Wirksamkeit massgebend» sein. Zudem soll «ein Instrument» geschaffen werden, um die Überarbeitung klinischer Leitlinien einzufordern.

Das Berufs-, das Auftrags- und das Krankenversicherungsrecht stellen allerdings bereits heute die Einhaltung der Regeln der ärztlichen Kunst und der WZW-Kriterien sicher. Die Kantone beaufsichtigen die Berufsausübung, während die Versicherer die Vergütungskriterien kontrollieren (siehe Art. 56 und 59 KVG). Dadurch lässt sich verhindern, dass Leistungen erbracht werden, die nicht WZW-konform sind.

Abkehr von bewährten Prinzipien

Die Motion würde einen grundlegenden Systemwechsel bedeuten. Der Gesetzgeber hat sich bei der Einführung des KVG für die sogenannte Pflichtleistungsvermutung entschieden (Art. 25 Abs. 2, Art. 32 und Art. 33 Abs. 1 KVG). Ärztliche und chiropraktorische Leistungen gelten demnach grundsätzlich als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich. Damit wird Ärzt:innen Vertrauen entgegengebracht (Vertrauensprinzip). Es braucht zudem keinen Katalog aller ärztlichen Leistungen, die entschädigt werden. Stattdessen werden in Verordnungen Leistungen aufgeführt, die die WZW-Kriterien nicht oder nur unter Voraussetzungen erfüllen.

Bei vielen alltäglichen medizinischen Leistungen ist kaum ersichtlich, wie Ärzt:innen im Einzelfall einen Wirksamkeitsnachweis erbringen könnten.

Was eine Annahme der Motion konkret bedeuten würde, lässt sich am Beispiel einer neuartigen Therapie veranschaulichen. Bereits heute können Versicherer die Vergütung einer solchen Therapie verweigern, müssen Zweifel an der Wirksamkeit aber nachvollziehbar darlegen und falls nötig ein Gericht davon überzeugen. Die Motion würde die Ausgangslage umkehren: Die behandelnden Ärzt:innen müssten die Wirksamkeit der Therapie nachweisen.

Misstrauen und neue Aufgaben für die Ärzteschaft

Die aufgezeigte Beweislastumkehr wäre ein Zeichen des Misstrauens gegenüber den Ärzt:innen. Bei vielen alltäglichen medizinischen Leistungen wie diagnostischen Konsultationen oder Schmerztherapien ist kaum ersichtlich, wie Ärzt:innen im Einzelfall einen Wirksamkeitsnachweis erbringen könnten. Die Beweislastumkehr würde erhebliche Rechtsunsicherheiten und (administrativen) Aufwand verursachen; Leistungserbringende müssten vermehrt über die WZW-Kriterien diskutieren. Letztlich würden dadurch die Behandlung von Patient:innen erschwert und der ärztliche Handlungsspielraum eingeschränkt.

Statt neue gesetzliche Vorgaben zu schaffen, sollten die bestehenden Regelungen konsequent umgesetzt werden.

Ebenso wenig überzeugt die angedachte Regelung zu den klinischen Leitlinien. Die WZW-Kriterien einer Leistung lassen sich nicht allein mit solchen Leitlinien beurteilen, sondern auch mit Fachliteratur oder Gutachten. Zudem ist eine Leitlinie nicht immer sinnvoll. Wo dies angezeigt ist, nehmen sich die medizinischen Fachpersonen ohnehin dieser Aufgabe an. Schliesslich bleibt offen, wer über die Angemessenheit und den Überarbeitungsbedarf von Leitlinien entscheiden soll.

Statt also neue gesetzliche Vorgaben zu schaffen, sollten die bestehenden Regelungen konsequent umgesetzt werden. Die WZW-Kriterien sind bereits heute gesetzlich verankert und durch Rechtsprechung sowie Literatur hinreichend konkretisiert. Dass im Einzelfall Diskussionen über die Erfüllung der Kriterien entstehen können, liegt in der Natur der Sache. Deswegen von bewährten KVG-Grundsätzen abzuweichen und den Ärzt:innen neue (weitere) Rechtfertigungspflichten aufzuerlegen, ist unverhältnismässig.

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