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Trotz klarer Hygienestandards kommt es im OP-Alltag zu Fehlern und Beinahe-Zwischenfällen (Near Misses). Das Swiss Network on Safe Procedures unterstützt Teams dabei, gemeinsam daraus zu lernen.
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Im Operationssaal sind hygienische Standards klar definiert. Dennoch kann es im Arbeitsalltag immer wieder zu Fehlern oder Near Misses – Fälle, in denen der Schaden knapp abgewendet wurde – kommen. Diese können Auswirkungen auf die Patient:innensicherheit haben.
Es kann passieren, dass beim Einsatz von Nahtmaterial beim Entsorgen der Verpackung im letzten Moment auffällt, dass der bereits eingespannte Faden wegen überschrittenen Ablaufdatums nicht mehr steril war. In der Folge müssen Instrumente und Handschuhe ausgewechselt und vom Faden berührte Flächen neu steril abgedeckt werden. Die anschliessende Ursachensuche zeigt: Restbestände aus fast leeren Verpackungsboxen wurden aus praktischen Gründen in neue Boxen umgefüllt – Materialien mit unterschiedlichem Ablaufdatum vermischten sich dadurch unbemerkt und abgelaufenes Material kam zur Anwendung.
Oder es bleibt beim Öffnen eines Instrumentensets eine kleine Beschädigung der Vliesverpackung zunächst unentdeckt und das Instrumentarium wurde auf dem Beistelltisch abgelegt. Die zudienende Fachperson entdeckt das Loch in der Verpackung und damit die beschädigte Sterilbarriere. Das unsterile Instrumentarium hatte aber bereits Kontakt mit dem OP-Mantel und der Tischabdeckung – diese Materialien müssen in der Folge ausgetauscht werden. Zeitdruck und automatisierte Handgriffe hatten zu einer unvollständigen visuellen Kontrolle der Verpackung und dadurch zu erhöhtem Materialverbrauch, Zeitverzögerungen im OP-Ablauf und organisatorischem Zusatzaufwand geführt.
Was kann man aus solchen Situationen lernen, um Risiken im OP-Alltag zu erkennen und nachhaltig zu reduzieren? Wirksame Massnahmen umfassen klar definierte Prozesse und einfache, im Alltag umsetzbare Regeln: Verpackungen müssen vollständig geleert werden, bevor wieder aufgefüllt wird; Instrumentensets werden nach dem Öffnen in ihren Vliesverpackungen angehoben, visuell vollständig überprüft und erst nach klarer verbaler Bestätigung der Unversehrtheit abgelegt.
Zentral ist bei der Umsetzung eine offene Sicherheitskultur. Fehler und Near Misses müssen von jedem Teammitglied angesprochen werden dürfen. Gemeinsame Fallbesprechungen, ein offener Austausch und Lernen voneinander stärken das Sicherheitsbewusstsein im Team.
Hier setzt das Swiss Network on Safe Procedures an. Die neue interaktive Plattform wird von der Stiftung Patientensicherheit Schweiz im Auftrag der Eidgenössischen Qualitätskommission (EQK) betrieben. Sie richtet sich an alle in einer Gesundheitsorganisation tätigen Fachpersonen aller Berufsgruppen in der ganzen Schweiz, an Berufseinsteiger:innen genauso wie an erfahrene Expert:innen.
Die Plattform bietet u.a. Fachinhalte zu sicherheitsrelevanten Themen in operativen, diagnostischen und interventionellen Disziplinen, ein Diskussionsforum sowie Veranstaltungen zur Vernetzung und zum Wissensaustausch. Alle Angebote sind kostenlos.
Die Nutzenden des Swiss Network on Safe Procedures können in einem geschützten Rahmen voneinander lernen, Informationen austauschen, sich vernetzen und sich gegenseitig unterstützen. Sie können eigene Themen, Erfahrungen, Fragen, Herausforderungen und Praxistipps aus ihrem Berufsalltag einbringen, sowohl zu Hygienerisiken als auch zu allen anderen patient:innensicherheitsrelevanten Aspekten.
Durch den schweizweiten interprofessionellen und interdisziplinären Austausch und die Verbreitung von sicherheitsrelevanter Expertise fördert die Plattform die Verbesserung der Qualität von Systemen und Prozessen, eine positive Sicherheitskultur sowie die Patient:innensicherheit.
Beitragsbild: Es kann beispielsweiswe passieren, dass beim Einsatz von Nahtmaterial (siehe Foto: KSGR, zvg) beim Entsorgen der Verpackung im letzten Moment auffällt, dass der bereits eingespannte Faden wegen überschrittenen Ablaufdatums nicht mehr steril war. Das Swiss Network on Safe Procedures unterstützt Teams dabei, gemeinsam aus solchen Fällen zu lernen.
7. April 2026
Wenn die Unternehmenskultur an Kraft verliert, gewinnt der Individualismus an Boden und der Absentismus nimmt zu. Das Kollektiv muss gepflegt und gelebt werden. Es ist wie beim Frühstück: Allein snacken wir und zusammen frühstücken wir.
