HFR: les multiples défis du Service de liaison

Il est 9h30 et, comme tous les jeudis, Emilie et Julie, infirmières de liaison sur le site de Riaz, se rendent au colloque pluridisciplinaire. Elles y retrouvent les médecins, infirmiers·ères etle physiothérapeute pour étudier l’ensemble des patient·e·s hospitalisé·e·s en médecine aiguë. «Madame B. quitte Riaz cet après-midi pour se rendre à Fribourg, en ortho», débute une infirmière, qui recommande ensuite un retour à domicile le mardi suivant pour Madame E. ainsi que des soins à domicile une fois par semaine. Nos deux infirmières de liaison ne perdent pas une miette de ces précieuses informations.

Un·e par un·e, les patient·e·s sont «passé·e·s en revue»: alimentation, mobilité, capacité à prendre ses médicaments, cognition… Rien n’est oublié.

Un timing qui peut faire la différence

«Faire sortir la personne au bon moment est absolument capital, précisent les infirmières. Trop tôt, cela pourrait induire une réhospitalisation et trop tard, cela irait à l’encontre de sa qualité de vie.» Tout ceci en gardant à l’esprit ce qui est important: «Nous nous adaptons à chaque personne pour mettre en place, avec les soins à domicile ou l’EMS, un programme adapté, ni trop chargé ni trop léger», souligne Mélanie Menétrey, responsable du Service de liaison.

Expert·e·s du réseau de santé

Composé de 22 personnes – dont un (seul) homme – quasiment toutes au bénéfice d’un CAS ou d’un DAS, le Service de liaison participe à plusieurs colloques par semaine sur l’ensemble des sites de l’HFR. «La même infirmière accompagne un·e patient·e durant tout son parcours de soins, à moins qu’il ou elle ne change de site, ajoute Julie. C’est primordial de bien connaître la personne pour pouvoir interagir avec ses proches et créer des alliances.»

Analyser, anticiper, négocier… le rôle des équipes du Service de liaison est complexe et fondamental au bien-être des seniors sortant de l’hôpital.

Proches aidants, juge de paix, soins à domicile, EMS sont autant d’interlocuteurs avec lesquels il faut trouver les bons arguments et être cohérent. «C’est parfois épineux de trouver LA solution idéale, constate l’équipe. Tant de facteurs entrent en compte: nombre de places en EMS, état de santé de la personne qui ne correspond pas à son désir de rentrer chez elle… Nous devons faire preuve d’agilité.» Ce fut particulièrement le cas en 2022, avec un nombre très élevé de patient·e·s en attente d’une place en EMS, comptabilisant au total 7252 jours de soins (3362 jours en 2021). Un défi qui se poursuit en 2023 et que le Service de liaison relève au quotidien avec ses partenaires.

Photo de titre: Alexandre Bourget – HFR