Retour à domicile: renforcer l’implication des patient·e·s

Quitter l’hôpital pour rentrer chez soi est une étape déstabilisante pour les patient·e·s âgé·e·s confronté ·e·s à la perte de repères et à une autonomie parfois fragile. Dans un contexte de séjours hospitaliers raccourcis et de situations cliniques complexes, la préparation du retour à domicile se fait dans un temps limité. À cela s’ajoute un enjeu majeur: les informations discutées pendant l’hospitalisation et avant la sortie sont souvent mal comprises ou oubliées. En effet, 40 à 80 % des patient·e·s ne les retiennent pas correctement, entraînant des besoins non couverts, des complications et davantage de recours aux services de soins.

C’est dans ce contexte que s’inscrit le projet «Résumé de sortie pour les séniors et leurs proches», soutenu par le programme cantonal vaudois Vieillir2030. Ce projet associe l’Institut universitaire de formation et de recherche en soins (IUFRS) et l’équipe du service de médecine de l’Hôpital de Morges (EHC). L’objectif est de renforcer la compréhension et l’appropriation des informations de sortie par les patient·e·s âgé·e·s grâce à un outil centré sur leurs besoins.

Un outil pour soutenir la transition

Le résumé de sortie est un document structuré, coconstruit avec des patient·e·s et des professionnel·le·s, qui regroupe des informations clés: problèmes de santé, symptômes à surveiller, actions à entreprendre, contacts utiles. Le résumé est complété avec la·le patient·e avant la sortie, avec l’aide des professionnel·le·s, et la·le patient·e l’emporte pour s’y référer à domicile.

Le projet a été mené dans une unité de médecine aiguë, en comparant l’expérience de la transition par les patient·e·s, entre un groupe bénéficiant des pratiques habituelles et un groupe ayant reçu le résumé de sortie. Une partie de l’évaluation a porté également sur l’acceptabilité de l’outil, son utilisation par les équipes et les conditions nécessaires à son intégration dans la pratique quotidienne.

Des effets positifs sur l’expérience des patient·e·s

Les résultats montrent une amélioration statistiquement significative de la qualité perçue de la transition hôpital-domicile. Les patient·e·s se sentent mieux informé ·e·s, plus confiant·e·s et disposent d’un plan de soins écrit et compréhensible. En revanche, la fréquence des difficultés après le retour à domicile reste élevée et comparable entre les groupes.

Ce constat souligne que l’information seule ne suffit pas: le retour à domicile demeure une période vulnérable, nécessitant un accompagnement plus global.

Un outil utile … mais qui demande du temps pour s’implanter

Du point de vue des patient·e·s, le résumé de sortie est bien perçu: 72 % le jugent facile à utiliser et 80 % le recommanderaient. Il favorise la réflexion et incite à poser des questions. Cependant, beaucoup de patient·e·s ont des difficultés à le remplir seul·e·s, en raison de leur âge, de limitations fonctionnelles ou d’un manque d’habitude à jouer un rôle actif. L’outil doit donc être largement co-rempli avec les soignant·e·s. Son introduction s’accompagne initialement d’un sentiment de surcharge pour les professionnel·le·s (jusqu’à 85 %), qui tend à diminuer avec le temps. Elle révèle également un besoin de soutien pour renforcer le rôle d’enseignement auprès des patient·e·s, encore peu développé dans certaines cultures de soins.

Conditions de déploiement

L’expérience menée à l’EHC met en évidence plusieurs conditions pour soutenir l’intégration de l’outil:

– L’accompagnement de proximité apparaît plus efficace lorsqu’il repose sur du coaching direct au sein des équipes plutôt que sur des formations ponctuelles.

– L’adaptation du format, avec certaines informations préremplies, favoriserait un usage plus systématique.

– Le soutien managérial apparaît essentiel pour maintenir la dynamique.

– L’intégration dans le dossier patient informatisé devrait être pensée avec attention afin de préserver le rôle actif de la·du patient·e et d’éviter une appropriation exclusivement professionnelle de l’outil.

– L’implication des proches apparaît comme un levier à développer.

Un enjeu pour les institutions

Ce projet s’inscrit dans les dynamiques de partenariat patient en Suisse, notamment portées par la Fédération des hôpitaux vaudois (FHV) à travers des initiatives comme le collectif PEPS. Le résumé de sortie constitue une application concrète, en créant un espace d’échange et en soutenant l’implication des patient·e·s.

Les résultats montrent que cette implication varie selon les situations. Dans un contexte d’hospitalisation aiguë, certain·e·s patient·e·s se sentent moins disponibles ou moins enclins à s’engager activement, tandis que d’autres y trouvent un appui utile pour mieux comprendre et anticiper leur retour à domicile. Cela invite à rester pragmatique et à adapter ces démarches au moment et aux besoins.

L’enjeu pour les institutions n’est plus de reconnaître l’importance de la transition hôpital-domicile, mais de créer les conditions concrètes pour qu’elle se traduise dans les pratiques. Au-delà de l’outil, le projet rappelle que ces approches ne prennent sens que lorsqu’elles trouvent leur place dans le quotidien des équipes et s’inscrivent dans une évolution progressive des pratiques. C’est dans cette mise en cohérence entre intentions, outils et pratiques que se joue concrètement la qualité des transitions de soins.

Article co-écrit avec Oriane Aebischer, Aline Sedda, Carla Correira, Stéphanie Desmarchelier, Caroline Trautz, Valérie Klein, Nicole Bartholdi, Raquel Solano Araujo et Cédric Mabire.

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