Critères EAE: un changement de système lourd de conséquences

La motion 26.4059 de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) vise à renforcer les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE). À cette fin, les prestations ne devraient être remboursées que «si leur efficacité est suffisamment démontrée selon des méthodes scientifiques reconnues». Selon la motion, ce ne serait plus «l’absence de preuve d’inefficacité d’une prestation, mais bien la preuve de son efficacité» qui serait déterminante. Elle prévoit également la création d’un «instrument» permettant d’exiger la révision des directives cliniques.

Or, le droit régissant l’exercice des professions médicales, le droit du mandat et celui de l’assurance-maladie garantissent déjà le respect des règles de l’art médical et des critères EAE. Les cantons surveillent l’exercice des professions, tandis que les assureurs contrôlent le respect des conditions de remboursement (voir art. 56 et 59 LAMal). Ce dispositif permet d’éviter la fourniture de prestations qui ne satisfont pas aux critères EAE.

Une rupture avec des principes éprouvés

La motion entraînerait un changement fondamental de système. Lors de l’introduction de la LAMal, le législateur a opté pour le principe de la présomption de prise en charge des prestations (art. 25, al. 2, art. 32 et art. 33, al. 1, LAMal). Les prestations médicales et chiropratiques sont ainsi considérées, par principe, comme efficaces, adéquates et économiques. Cette approche repose sur la confiance accordée aux médecins (principe de confiance). Elle évite également de devoir établir un catalogue exhaustif des prestations médicales remboursées. À la place, des ordonnances précisent les prestations qui ne remplissent pas les critères EAE ou qui ne les remplissent qu’à certaines conditions.

Pour de nombreuses prestations médicales courantes, il est difficile d’imaginer comment les médecins pourraient apporter la preuve de leur efficacité dans chaque cas particulier.

Les conséquences concrètes d’une adoption de la motion peuvent être illustrées par l’exemple d’une thérapie innovante. Aujourd’hui déjà, les assureurs peuvent refuser de rembourser une telle thérapie, mais ils doivent motiver de manière compréhensible leurs doutes quant à son efficacité et, si nécessaire, en convaincre un tribunal. La motion inverserait cette logique: il appartiendrait désormais aux médecins traitant·e·s de démontrer l’efficacité de la thérapie.

Méfiance et nouvelles obligations pour le corps médical

Ce renversement de la charge de la preuve constituerait un signe de méfiance envers les médecins. Pour de nombreuses prestations médicales courantes, telles que les consultations diagnostiques ou les traitements contre la douleur, il est difficile d’imaginer comment les médecins pourraient démontrer leur efficacité dans chaque cas particulier. Ce renversement entraînerait une insécurité juridique considérable ainsi qu’une importante charge administrative. Les prestataires de soins seraient davantage amené·e·s à débattre du respect des critères EAE. En définitive, la prise en charge des patient·e·s s’en trouverait compliquée et la marge de manœuvre des médecins restreinte.

Plutôt que de créer de nouvelles dispositions légales, il conviendrait d’appliquer systématiquement les réglementations existantes.

La réglementation envisagée concernant les directives cliniques ne convainc pas davantage. Le respect des critères EAE d’une prestation ne peut être évalué uniquement sur la base de telles directives, mais également à l’aide de la littérature spécialisée ou d’expertises. Par ailleurs, l’élaboration d’une directive n’est pas toujours pertinente. Lorsque cela se justifie, les professionnel·le·s de la santé s’en chargent déjà. Enfin, la question de savoir qui serait habilité à juger de la pertinence des directives et de la nécessité de les réviser reste sans réponse.

Plutôt que de créer de nouvelles dispositions légales, il conviendrait donc d’appliquer systématiquement les réglementations existantes. Les critères EAE sont déjà inscrits dans la loi et suffisamment précisés par la jurisprudence et la doctrine. Il est inhérent à leur nature que leur respect puisse, dans certains cas, donner lieu à des discussions. S’écarter pour cette raison des principes éprouvés de la LAMal et imposer aux médecins de nouvelles obligations de justification supplémentaires serait disproportionné.

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