Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ) in Nottwil
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5. Dezember 2023

Background

Patientensicherheitskurs

Gesamte Belegschaft in Patientensicherheit schulen

Das Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ) hat sich zum Ziel gesetzt, in rund vier Jahren seine gesamte patientennah zum Einsatz kommende Belegschaft im Bereich der Patientensicherheit zu schulen.
Competence Helge Regener

Autor

Helge Regener

Geschäftsführer, Schweizer Institut für Rettungsmedizin SIRMED, Nottwil

helge.regener@sirmed.ch

Competence Kai Kranz

Autor

Kai Kranz

Bereichsleiter CME, Innovation & Development, Schweizer Institut für Rettungsmedizin SIRMED

kai.kranz@sirmed.ch

Competence Susanne Pannek-Rademacher

Autorin

Susanne Pannek-Rademacher

Co-Leiterin Qualitätsmanagement, Schweizer Paraplegiker-Zentrum SPZ, Nottwil

susanne.pannek-rademacher@paraplegie.ch

Fehler im Gesundheitswesen widerfahren zwar häufig einzelnen Personen, sie werden aber fast immer multifaktoriell verursacht bzw. begünstigt und sind im System angelegt. Im Jahr 2019 erschien der nationale Bericht «Verbesserung der Qualität und Patientensicherheit des Schweizerischen Gesundheitswesens». Demzufolge könnte fast die Hälfte der im Spital erfolgten behandlungsbedingten Schädigungen von Patient:innen mit einem guten Versorgungsstandard verhindert werden.

Projekt Patientensicherheit im Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ)

Patientensicherheit entsteht durch Wechselwirkungen zwischen Systemkomponenten; sie ruht nicht in einer Person, einem Apparat oder einer Abteilung, sondern ist eine interprofessionell getragene Aufgabe aller ­Beteiligten.

Das Konzept stärkt das Bewusstsein für die Relevanz vermeidbarer Patientenschädigungen und liefert einen Handlungsrahmen, innerhalb dessen Gefährdungen erkannt, priorisiert, analysiert und systematisch vermieden werden können.

Daher beschloss die Geschäftsleitung des SPZ im Jahr 2020, die bis dahin etablierten Vorgehensweisen zur Steigerung der Patientensicherheit zu analysieren, konzeptionell aufzuarbeiten, bei Bedarf zu ergänzen und systematischer als zuvor im Klinikalltag zu implementieren. Als Managementbekenntnis wurde festgelegt, dass Patient:innen im SPZ auf ein vorbildliches System zur Prävention vermeidbarer Zwischenfälle und auf einen konstruktiven Umgang mit Fehlern vertrauen können.

Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ), Nottwil, Patientensicherheitskurs für die Belegschaft
Das SPZ führt neben dem Kurs zur Erhöhung der Patientensicherheit u. a. Simulationsaudits durch (Foto: SPZ).

Interprofessioneller Patientensicherheitskurs

Ende 2022 etablierte das SPZ einen Patientensicherheitskurs. Adressat:innen des interprofessionell ausgerichteten Kurses sind alle neu in das SPZ eintretenden Personen, die patientennah arbeiten. Dazu gehören Berufsgruppen wie Pflegende, Ärzt:innen, Physio- und Ergotherapeut:innen, aber auch weitere Mitarbeitende u. a. aus der Sozialberatung, total rund 200 Personen pro Jahr. Bestehende Mitarbeitende werden sukzessive nachgezogen, wobei Kader speziell in ihrer Vorbildfunktion adressiert werden, um die Bedeutung von Führung für die Sicherheitskultur zu unterstreichen. Das SPZ will so innert rund vier Jahren die gesamte Belegschaft im Bereich der Patientensicherheit schulen.

Fehlerbegünstigende Faktoren verstehen

Der Kurs hat zum Ziel, dass die Teilnehmenden Problemfelder der Patientensicherheit im Spital beschreiben und sicherheitsrelevante Situationen erkennen können. Sie sollen fehlerbegünstigende Faktoren verstehen und in der Lage sein, Möglichkeiten aufzuzeigen, wie die Patientensicherheit erhöht werden kann. Im Kurs lernen die Teilnehmenden, den Fokus auf die Analyse und Beseitigung der Ursachen zu legen und spezifische Instrumente zu nutzen, um Fehler zu reduzieren und die Patientensicherheit zu verbessern.

Anhand eigener, realer, anonymisierter Beispiele erarbeiten die Kursteilnehmenden gemeinsam Lösungsansätze, um Fehler zu vermeiden.

Der Kurs basiert auf dem Blended-Learning-Ansatz und besteht aus einem rund einstündigen E-Learning-Teil, der mittels Fachpublikationen die Situation der Patientensicherheit aufzeigt. Anhand von Videobeispielen zeigt dieser Kursteil auf, wie auch schwere Zwischenfälle vermeidbar wären.

Im Präsenzteil setzen sich die Teilnehmenden mit dem eigenen Verständnis von Sicherheit im Spital auseinander. Anhand eigener, realer, anonymisierter Beispiele erarbeiten sie gemeinsam Lösungsansätze, um Zwischenfälle und Fehler zu vermeiden. Dabei nutzen sie die zuvor kennengelernten Instrumente. In der Folge verbalisieren die Kursteilnehmenden ihren persönlichen Beitrag, um die Sicherheitskultur im SPZ zu verbessern. Ein gemeinsamer Gang durch einen Room of Horrors, ein mit Fehlern und Risikofaktoren präpariertes Patientenzimmer, steigert zusätzlich das Problembewusstsein und rundet den Kurs ab.

Das Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ) im luzernischen Nottwil ist eine private, national und international anerkannte Spezialklinik für Querschnitt-, Rücken- und Beatmungsmedizin; Akut, Reha und lebenslang. Im SPZ stehen 204 Betten zur Verfügung. Das SPZ wurde 1990 von Dr. med. Guido A. Zäch eröffnet und beschäftigt heute rund 1500 Personen. Die Spezialklinik gehört zur Schweizer Paraplegiker-Gruppe, die ein integrales Netzwerk zur ganzheitlichen Rehabilitation von Querschnittgelähmten umfasst. Träger des Netzwerks ist die Schweizer Paraplegiker-Stiftung. Mehr Infos gibt es unter www.paraplegie.ch.

SIRMED ist eine Bildungsinstitution mit dem Schwerpunkt Notfall- und Rettungsmedizin sowie Patientensicherheit. SIRMED ist eine Tochtergesellschaft der Schweizer Paraplegiker-Stiftung und der Rega.

Quellen

  • Halfon P., Staines A., Burnand B. (2017). Adverse events related to hospital care: a retrospective medical record review in a Swiss hospital, International Journal for Quality in Health Care; 1-7
  • Trbovich P., Shojania K. G. (2016). Root-cause analysis: swatting at mosquitoes versus draining the swamp, BMJ Qual Saf; 26:350-353
  • Vincent C., Staines A. (2019). Verbesserung der Qualität und Patientensicherheit des Schweizerischen Gesundheitswesens

Beitragsbild: Schweizer Paraplegiker-Zentrum (SPZ) am Sempachersee (Foto: SPZ)