Un CIRS (Critical Incident Reporting System) est un syst\u00e8me de d\u00e9claration et d\u2019apprentissage permettant de r\u00e9pertorier les \u00aberreurs \u00e9vit\u00e9es\u00bb, dites \u00abnear misses\u00bb. Il est frappant de constater que les \u00e9v\u00e8nements signal\u00e9s portent dans la plupart des cas sur des actes erron\u00e9s. Il en va de m\u00eame pour les incidents graves, dont les causes identifi\u00e9es sont souvent comparables.<\/p>\n\n\n\n
Il s\u2019agit fr\u00e9quemment d\u2019erreurs qui peuvent \u00e0 premi\u00e8re vue para\u00eetre terriblement banales. Ce constat pourrait inciter \u00e0 tort \u00e0 conclure que la s\u00e9curit\u00e9 des patients serait mise en danger avant tout par des n\u00e9gligences et que davantage de concentration et d\u2019attention de la part des collaborateurs permettrait de surmonter le probl\u00e8me. Mais de telles tentatives d\u2019explication sont r\u00e9ductrices. Elles ne font droit ni aux personnes actives dans la sant\u00e9 ni \u00e0 l\u2019importance de la probl\u00e9matique.<\/p>\n\n\n\n
Il faudrait bien plut\u00f4t appr\u00e9cier de mani\u00e8re r\u00e9aliste le r\u00f4le jou\u00e9 par le \u00abfacteur humain\u00bb et en tirer les bonnes conclusions.<\/p>\n\n\n\n
Pour ce faire, il faut admettre d\u2019une part qu\u2019il serait illusoire d\u2019esp\u00e9rer que les collaborateurs et les collaboratrices puissent agir sans commettre la moindre erreur ou que l\u2019on puisse y parvenir \u00e0 coups d\u2019injonctions, d\u2019interdictions ou de punitions. Il convient d\u2019autre part de tenir compte des facteurs qui favorisent la survenue d\u2019erreurs ou peuvent m\u00eame les d\u00e9clencher.<\/p>\n\n\n\n
Afin d\u2019am\u00e9liorer la s\u00e9curit\u00e9 des patients, des mesures doivent \u00eatre planifi\u00e9es et prises pour traiter les causes en profondeur.<\/p>\n\n\n\n
Dans la sant\u00e9, nombre de ces conditions ne peuvent pas ou seulement difficilement \u00eatre modifi\u00e9es. Il reste n\u00e9anmoins possible d\u2019adapter l\u2019environnement de travail, par exemple en r\u00e9duisant les interruptions et les distractions \u00e9vitables, en concevant les postes de travail de mani\u00e8re ergonomique, en am\u00e9liorant les proc\u00e9dures et en int\u00e9grant des m\u00e9canismes de contr\u00f4le dans les processus.<\/p>\n\n\n\n
Il serait illusoire d\u2019esp\u00e9rer que les collaborateurs et les collaboratrices puissent agir sans commettre la moindre erreur.<\/p>Helmut Paula<\/cite><\/blockquote>\n\n\n\n
Un environnement doit \u00eatre cr\u00e9\u00e9 o\u00f9 la probabilit\u00e9 d\u2019erreurs dans les actes est r\u00e9duite et o\u00f9 les erreurs commises sont identifi\u00e9es \u00e0 temps afin d\u2019en att\u00e9nuer les cons\u00e9quences. Le principe de base veut que les mesures en mati\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 soient nettement plus efficaces si elles portent sur l\u2019ensemble du syst\u00e8me de travail et ne visent pas uniquement des modifications du comportement des collaborateurs et des collaboratrices.<\/p>\n\n\n\n
Pas seulement un facteur de risques<\/h2>\n\n\n\n
Au demeurant, un fait important ne doit pas \u00eatre n\u00e9glig\u00e9 dans les r\u00e9flexions: les humains ne font pas que commettre des erreurs, ils contribuent aussi \u00e0 les pr\u00e9venir.<\/p>\n\n\n\n
Les d\u00e9clarations CIRS mettent tr\u00e8s souvent en lumi\u00e8re la contribution de collaborateurs et de collaboratrices qui, gr\u00e2ce \u00e0 leurs connaissances, \u00e0 leur exp\u00e9rience, \u00e0 leur diligence et \u00e0 leur attention en situation, ont \u00e9vit\u00e9 le pire. Dans la gestion de la s\u00e9curit\u00e9, le \u00abfacteur humain\u00bb ne devrait donc pas seulement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme un risque. Le r\u00f4le important des professionnel\u00b7le\u00b7s en tant qu\u2019acteurs de la s\u00e9curit\u00e9 doit \u00e9galement \u00eatre reconnu et mis en valeur.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
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