Festsetzung Taxpunktwert TARMED: Stossrichtung stimmt

Im Kanton Zürich besteht für einen Grossteil der Spitäler seit 2018 für den spitalambulanten Bereich gemäss TARMED ein vertragsloser Zustand. Mitte März 2022 hat der Zürcher Regierungsrat nach über vier Jahren den Taxpunktwert (TPW) mit Franken 0,91 rückwirkend per 1. Januar 2018 festgesetzt. Die lange Dauer des Verfahrens ist sowohl der Komplexität der Fragestellung als auch der politischen Brisanz des Themas geschuldet. Niemand will in Zeiten chronischer Unterfinanzierung im spitalambulanten Bereich den ersten Schritt machen und für allfällige Prämienerhöhungen verantwortlich gemacht werden.

Entscheid geht in die richtige Richtung

Das Positive zuerst: Der Entscheid basiert auf den effektiven Kosten- und Leistungsdaten der Zürcher Spitäler. Analog dem stationären Bereich liefern somit REKOLE® und ITAR_K® inkl. der Anlagenutzungskosten die Grundlagen, auf denen ein Wirtschaftlichkeitsvergleich durchgeführt wird. Die Festsetzung erfolgt nach Taxpunkten gewichtet auf dem strengen 35. Perzentil. Erfreulicherweise macht der Zürcher Regierungsrat die Leistungserbringer nicht für die Mengenentwicklung im ambulanten Bereich verantwortlich. Die Förderung der ambulanten Leistungserbringung ist politisch gewollt und volkswirtschaftlich sinnvoll. Weiter werden die Tarifeingriffe des Bundesrates in den TARMED nicht als Modellwechsel beurteilt und somit müssen sie im Festsetzungsentschied nicht separat berücksichtigt werden. Mit dem strengen Wirtschaftlichkeitsvergleich wird dem genügend Rechnung getragen. Die unterschiedlichen Kosten der Spitäler lassen sich durch die Grösse, das Leistungsspektrum und den Spezialisierungsgrad der Spitäler erklären.

Um die Betreuung von Patient:innen mit komplexen Krankheiten sicherzustellen, müssen medizinisch indizierte Überschreitungen zwingend im Tarif berücksichtigt werden.

Auch kritische Elemente: Gefahr der Rationierung

Sehr problematisch ist hingegen die Argumentation, dass medizinische Leistungen, welche TARMED-Limi­tationen überschreiten, keine Pflichtleistungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) sind. Damit fällt der Zürcher Regierungsrat einen Entscheid, der einer Rationierung der Medizin Vorschub leisten würde. Die Mengen-Limitationen im TARMED dienen dazu, dem Fehlanreiz der unnötigen Mengenausweitung ent­gegenzuwirken. In bestimmten Situationen kann die Überschreitung einer Mengen-Limitation aber medizinisch indiziert und somit gesetzeskonform sein. Um die Betreuung von Patient:innen mit komplexeren Krankheiten sicherzustellen, müssen medizinisch indizierte Überschreitungen zwingend im Tarif berücksichtigt werden, ansonsten müssten diese Leistungen direkt den Patient:innen verrechnet werden, was kaum mit dem Tarifschutz gemäss KVG vereinbar wäre.

Rekurs von tarifsuisse

Die Kostenentwicklung und der Kostendeckungsgrad im spitalambulanten Bereich sind Beweis genug, dass eine wirtschaftliche Leistungserbringung oberhalb des aktuellen TPW von Franken 0,89 liegen würde. Die moderate Erhöhung um zwei Prozent ist vertretbar und somit ist ebenfalls klar, dass der Entscheid des Zürcher Regierungsrats stark politisch gefärbt ist. Das letzte Wort hat nun das Bundesverwaltungsgericht, da tarifsuisse gegen den Entscheid rekurriert hat.

Beitragsbild: City Notfall AG