Datenherausgabe für Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Spitäler und Kliniken sind in den letzten Jahren gehäuft mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch Krankenversicherer konfrontiert. Die von den Krankenversicherern geprüften Themenbereiche sind so vielfältig wie die von ihnen verwendeten Methoden zum Nachweis tatsächlicher oder angeblicher Verstösse gegen die Tarifierungsgrundsätze.

Neben rechtlichen stellen sich auch taktische Fragen, wie mit Anfragen zur Datenherausgabe umgegangen werden soll.

Gemeinsam ist solchen Wirtschaftlichkeitsprüfungen, dass an ihrem Anfang oft ein Gesuch des Versicherers um Herausgabe von Daten steht. Aus Spitalsicht stellen sich rechtliche und taktische Fragen, wie mit solchen Herausgabeforderungen umzugehen ist.

Wirtschaftlichkeitsprüfung ist eine gesetzliche Aufgabe

Art. 56 KVG verpflichtet die Leistungserbringer zur wirtschaftlichen Leistungserbringung; die Krankenversicherer sind berechtigt und verpflichtet die Einhaltung dieses Wirtschaftlichkeitsgebots zu überprüfen (BGE 133 V 359, E. 6.1). Gleiches gilt im Bereich der Invalidenversicherung (Art. 27 bis IVG) und der Unfallversicherung (Art. 54 UVG). Die Prüfung der Wirtschaftlichkeit kann retrospektiv oder prospektiv erfolgen.

Das KVG verpflichtet die Leistungserbringer zur Offenlegung von Informationen.

Die Beweislast für eine allfällige Rückforderung liegt beim Versicherer. Das KVG macht keine konkreten Vorgaben, nach welcher Methode ein allfälliger Rückforderungsanspruch zu ermitteln ist. Immerhin schreibt das Gesetz jedoch vor, dass sich Leistungserbringer und Versicherer vertraglich auf eine Methodik zur Kontrolle der Wirtschaftlichkeit einigen sollten (Art. 56 Abs. 6 KVG). Solche Vereinbarungen liegen derzeit im Spitalbereich nicht vor, was zumindest statistischen Prüfungsansätzen Grenzen setzt.

Um die Wirtschaftlichkeit der Leistungen effektiv prüfen zu können, sind die Versicherer auf die Mitwirkung der Leistungserbringer angewiesen. Tatsächlich verpflichtet das KVG die Leistungserbringer zur Offenlegung von Informationen.

Umfang und Modalitäten der Auskunftspflicht und der Herausgabe von Daten

Art. 42 Abs. 3 ff. KVG statuieren eine Auskunftspflicht des Leistungserbringers gegenüber den Versicherern. Diese umfasst und beschränkt sich aber auf die gesetzlich oder vertraglich vereinbarten Rechnungsdaten (Abs. 3) sowie auf die Bekanntgabe weiterer Informationen medizinischer Natur, soweit diese für die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit erforderlich sind (Abs. 4). Nicht von der KVG-rechtlichen Herausgabepflicht erfasst sind weiterführende Auskünfte ohne direkten Zusammenhang zur Wirtschaftlichkeitsprüfung. Hierzu gehören Auskünfte zur allgemeinen Betriebsorganisation, zu betriebsinternen Informationen (z. B. Arbeitspensen) oder zu Geschäftsgeheimnissen Dritter.

Bei diffusen Anfragen der Versicherer gilt es gut ab­zu­wägen, welche Informationen offen­zulegen sind.

Besteht kein (klarer) Auskunfts- und Herausgabeanspruch, kann das Spital zwar entsprechende Informationen jederzeit auch freiwillig – unter Einhaltung der datenschutzrechtlichen Bestimmungen – herausgeben. Gerade bei diffusen oder sehr offen gefassten Anfragen der Versicherer gilt es jedoch gut abzuwägen, welche Informationen offenzulegen sind.

Empfehlungen zum Vorgehen bei Anfragen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung

Erhält das Spital eine Anfrage zur Wirtschaftlichkeitsprüfung, empfehlen sich folgende praktischen Überlegungen:

• Bei Eingang einer Anfrage den Sachverhalt intern abklären. Ist eine allfällige Beanstandung berechtigt?
• Bei unklaren Anfragen eine Klarstellung durch die Krankenversicherer verlangen (Konkretisierung Daten; Verwendungszweck und -ziel).
• Die eigenen Herausgaberechte und -pflichten prüfen.

Überschiessende Begehren können u. a. mit folgenden Argumenten abgelehnt werden:

• Keine Herausgabe von Daten nicht-medizinischer Natur.
• Keine Herausgabe von Daten ohne plausiblen Bezug zur Wirtschaftlichkeitsprüfung (Erforderlichkeit).
• Keine unverhältnismässige Datenherausgabe (Fish­ing expeditions; grosser Umfang; besonders sensible Daten).

Wenn Daten herausgegeben werden, ist allenfalls Folgendes vorzukehren:

• Herausgabe nur an den Vertrauensarzt.
• Einholen einer schriftlichen Zusage des Versicherers, die Daten nur für die vorliegende Wirtschaftlichkeitsprüfung zu verwenden.

Neben rechtlichen stellen sich auch taktische Fragen, wie mit Anfragen zur Datenherausgabe umgegangen werden soll. Im Idealfall kann mit einer Datenherausgabe eine Situation bereinigt bzw. können Beanstandungen des Versicherers entkräftet werden. Umgekehrt quittieren die Versicherer die Herausgabe von Daten oftmals mit weitergehenden Beanstandungen und neuen Herausgabeforderungen.

Nicht zuletzt gilt es im Blick zu halten, dass Versicherer gegebenenfalls gerichtlich versuchen können, Informationen zu erhalten und Rückforderungsansprüche durchzusetzen.

Beitragsbild: Andranik Hakobyan via Canva.com