Der Schlüssel für eine erfolgreiche Spitalführung

«Ein Spital ist keine Schraubenfabrik!» Wer hat diesen Spruch nicht schon einmal gehört? Gemeint ist, dass Spitäler aussergewöhnliche Organisationen sind, die auch aussergewöhnlich schwierig zu führen sind. Der Zweck der Schraubenfabrik ist es, möglichst viele Produkte mit möglichst viel Profit abzusetzen. Doch was ist der Zweck eines Spitals? Klar – die gute medizinische Versorgung von Patientinnen und Patienten!¹ Darauf könnten sich wohl alle Beteiligten einigen. Doch sich auch zu einigen, wie dieser Zweck zu erreichen ist, ist die grosse Herausforderung.

Glouberman/Mintzberg² haben darauf hingewiesen, dass es vier verschiedene «Welten» gibt, die sich in einem Spital mit Führung befassen. Jede steht für eine eigene Anspruchsgruppe mit unterschiedlichen Aufgaben. Die Ärztinnen und Ärzte stehen für «Cure», sie behandeln «ihre» Patienten und sind verantwortlich für Diagnose und Therapie. Die Pflege steht für «Care», sie pflegt Patienten, betreibt die Stationen und koordiniert die Arbeitsabläufe. Die Spitalführung steht für «Control», sie hat die Gesamtleitung inne und kontrolliert die Ressourcen wie Finanzen, Betten und Stellen. Der Verwaltungs- oder Spitalrat steht für «Community» und hat die Aufgabe, die Aktivitäten des Spitals zu beaufsichtigen und die Interessen des Eigners zu vertreten.

Jede dieser vier Welten will aus je eigener Perspektive nur das Beste für die Patienten und das Spital. Erreicht werden kann dies nur mit der Einsicht, dass es in einem Spital Spannungsfelder gibt, die es auszubalancieren und zu managen gilt. Gemäss Glasl/Lievegoed³ ist daher Polaritäten-Management in Spitälern von grosser Bedeutung. Eine Polarität ist ein Paar von gegensätzlichen Tugenden, z. B. Sparsamkeit und Grosszügigkeit. Eine übertriebene Tugend wird zu einer Untugend: Aus Sparsamkeit wird Geiz oder aus Grosszügigkeit wird Verschwendung. In diesem Sinn gibt es im Spital eine Reihe von typischen Polaritäten, die gut auszubalancieren sind.

Einzelfall versus Standardisierung

Strauss et al.⁴ haben den Begriff des Krankheitsverlaufs unterteilt in «Course of ill­ness» und «Illness trajectory». «Course of illness» wird im Englischen von Laien und Health Professionals gleichermassen verwendet und meint den Ablauf von verschiedenen Stadien einer Krankheit. «Illness trajectory» wurde von Strauss et al. eingeführt und beschreibt, wie die Arbeit entlang des Krankheitsverlaufs organisiert wird und welche Auswirkungen dies auch auf die Health Professionals hat. Jeder Patient bzw. Krankheitsverlauf ist einzigartig, während Spitäler arbeitsteilige, entlang von Kategorisierungen und standardisierten Prozessen organisierte Unternehmen sind. Einzelfall und Standardisierung unter einen Hut zu bringen, ist die erste grosse Herausforderung.

Profession/Selbstorganisation versus Organisation/Hierarchie

Spitäler sind Expertenorganisationen. Ärztinnen und Ärzte und zunehmend andere Berufsgruppen können und wollen autonom in ihren Zuständigkeitsbereichen entscheiden. Diese Expertinnen und Experten sind die wichtigsten Produktionsfaktoren im Spital. Insbesondere die Ärzte verstehen sich in erster Linie als Angehörige ihrer Profession und ihrer Fachspezialität. Sie sehen das Spital mehr als ihren Arbeitsort und weniger als ihren Arbeitgeber. Für Routinehandlungen im Spital brauchen Health Professionals aufgrund ihrer professionellen Kompetenzen keine Instruktionen. Gleichzeitig sind Spitäler hierarchische Organisationen mit klaren Funktionen und Kompetenzen.

Cure versus Care

Cure steht für Interventionen, wie Operationen oder das Verabreichen von Medikamenten. Care steht für die kontinuierliche Betreuung und Versorgung der Patienten. Mit Cure befasst sich hauptsächlich die Ärzteschaft, mit Care die Pflege, auch wenn es Überlappungen gibt. In Akutspitälern wird die Pflege oft noch funktionell den Ärzten unterstellt. Dabei ist es die Pflege, welche die Koordination der Patienten übernimmt und reibungslose Abläufe im Spital sicherstellt. Dadurch hat sie den weitaus intensivsten Patientenkontakt und ist Verbindungsglied zwischen medizinischer Behandlung und dem Spital als Organisation.

Die Patienten medizinisch gut zu versorgen, ist nur möglich, wenn sowohl Cure als auch Care in guter Qualität erbracht werden und aufeinander abgestimmt sind. Auch die subjektive Versorgungsqualität (engl.: «patient experience»), also die Qualität der Versorgung aus Sicht der Patienten, beeinflussen Pflegende und Ärzte gleichermassen.

Polaritäten-Management hat in Spitälern eine grosse Bedeutung.

Medizin versus Ökonomie

Eine typische Polarität im Spital besteht schliesslich zwischen Medizin und Ökonomie. Wenn diese Bereiche nicht gut ausbalanciert sind, können starke Konflikte die Folge sein. Diese werden meistens zwischen Spitalleitung und Ärzten ausgetragen. Bei derartigen Konflikten geht es nicht um einzelne medizinische Entscheide, sondern um Ressourcenallokation im Spital, beispielswei­se, ob eine Organisationseinheit wie bisher weiterbetrieben, umorganisiert oder geschlossen wer­den soll. Bei dieser Polarität zeigt sich deutlich, welche negativen Auswirkungen Übertreibungen in beide Richtungen haben. Ein profitmaximierendes Spital, das medizinische Qualität ausser Acht lässt, über­lebt nicht lange. Einem Spital, das hingegen rein auf medizinische Leistungen fokussiert, geht das Geld aus, wenn es Aspekte der Wirtschaftlichkeit völlig missachtet.

Die drei wichtigsten Schnittstellen

Die Verständigung über diese Polaritäten im Spital ist entscheidend und ein Schlüssel für eine erfolgreiche Spitalführung. Kritisch sind die drei wichtigsten Schnittstellen der vier oben beschriebenen Welten:

• Offensichtlich, aber nicht selbstverständlich ist, dass Ärzteschaft und Pflegende ihre Aktivitäten gut aufeinander abstimmen und koordinieren müssen.ch bin eine Aufzählung.
• Spitalmanagement und Ärzte müssen sich über die Allokation der Ressourcen einigen können.
• Aufsichtsgremium und Spitalleitung müssen sich schliesslich über Strategie und Governance des Spitals einigen und am gleichen Strang ziehen.

Das Ergebnis aller wichtigen Parameter in einem Spital – medizinische Qualität, Wirtschaftlichkeit und Attraktivität für Fachkräfte – hängt letztlich davon ab, wie gut es gelingt, diese Polaritäten auszubalancieren. Gute Kommunikation, gegenseitige Wertschätzung und Vertrauen sind dafür notwendig. Die Bedeutung der Kultur und der zwischenmenschlichen Beziehungen in einem Spital darf daher nicht unterschätzt werden. Doch welche Faktoren der Spitalführung zum Erfolg eines Spitals beitragen, ist kaum wissenschaftlich erforscht. Das ist erstaunlich und bedauerlich zugleich. Erkenntnisse aus anderen Branchen einfach zu übertragen, reicht nicht. Ein Spital ist eben keine Schraubenfabrik.