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Quel est le rôle du facteur humain dans les incidents critiques? Expériences et conclusions tirées du système d’annonces CIRRNET.
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Un CIRS (Critical Incident Reporting System) est un système de déclaration et d’apprentissage permettant de répertorier les «erreurs évitées», dites «near misses». Il est frappant de constater que les évènements signalés portent dans la plupart des cas sur des actes erronés. Il en va de même pour les incidents graves, dont les causes identifiées sont souvent comparables.
Il s’agit fréquemment d’erreurs qui peuvent à première vue paraître terriblement banales. Ce constat pourrait inciter à tort à conclure que la sécurité des patients serait mise en danger avant tout par des négligences et que davantage de concentration et d’attention de la part des collaborateurs permettrait de surmonter le problème. Mais de telles tentatives d’explication sont réductrices. Elles ne font droit ni aux personnes actives dans la santé ni à l’importance de la problématique.
Il faudrait bien plutôt apprécier de manière réaliste le rôle joué par le «facteur humain» et en tirer les bonnes conclusions.
Pour ce faire, il faut admettre d’une part qu’il serait illusoire d’espérer que les collaborateurs et les collaboratrices puissent agir sans commettre la moindre erreur ou que l’on puisse y parvenir à coups d’injonctions, d’interdictions ou de punitions. Il convient d’autre part de tenir compte des facteurs qui favorisent la survenue d’erreurs ou peuvent même les déclencher.
Afin d’améliorer la sécurité des patients, des mesures doivent être planifiées et prises pour traiter les causes en profondeur.
Dans la santé, nombre de ces conditions ne peuvent pas ou seulement difficilement être modifiées. Il reste néanmoins possible d’adapter l’environnement de travail, par exemple en réduisant les interruptions et les distractions évitables, en concevant les postes de travail de manière ergonomique, en améliorant les procédures et en intégrant des mécanismes de contrôle dans les processus.
Il serait illusoire d’espérer que les collaborateurs et les collaboratrices puissent agir sans commettre la moindre erreur.
Helmut Paula
Un environnement doit être créé où la probabilité d’erreurs dans les actes est réduite et où les erreurs commises sont identifiées à temps afin d’en atténuer les conséquences. Le principe de base veut que les mesures en matière de sécurité soient nettement plus efficaces si elles portent sur l’ensemble du système de travail et ne visent pas uniquement des modifications du comportement des collaborateurs et des collaboratrices.
Au demeurant, un fait important ne doit pas être négligé dans les réflexions: les humains ne font pas que commettre des erreurs, ils contribuent aussi à les prévenir.
Les déclarations CIRS mettent très souvent en lumière la contribution de collaborateurs et de collaboratrices qui, grâce à leurs connaissances, à leur expérience, à leur diligence et à leur attention en situation, ont évité le pire. Dans la gestion de la sécurité, le «facteur humain» ne devrait donc pas seulement être considéré comme un risque. Le rôle important des professionnel·le·s en tant qu’acteurs de la sécurité doit également être reconnu et mis en valeur.