Nécessaire transparence

Depuis 2012, les prestations hospitalières stationnaires sont remboursées sur la base de forfaits par cas. Plutôt que de financer l’une ou l’autre institution, l’argent «suit» les patient·e·s. Ce changement de paradigme permet à ces dernier·e·s de choisir librement leur hôpital et stimule la concurrence.

Une formule floue

Les forfaits par cas ne couvrent toutefois pas les coûts des prestations d’intérêt général (PIG), réglées dans l’art. 49 de la LAMal. D’une part, il s’agit des coûts pour la recherche et la formation universitaire. D’autre part, la loi permet des PIG pour «le maintien des capacités hospitalières pour des raisons de politique régionale», une formule floue que les cantons interprètent très diversement. En 2019, les montants annuels par habitant variaient entre 8 et 868 francs (ZG et AR), respectivement entre 145 et 649 francs (BE et BS) pour les cantons avec un hôpital universitaire.

Tenir compte des différences

Ce manque de définitions claires est souvent décrié et a fait l’objet de plusieurs interventions parlementaires. Toutefois, la définition d’une liste positive (qui nommerait les activités qui peuvent être considérées comme PIG) ou d’une liste négative (qui exclurait certaines prestations) ferait peu de sens. Un service d’urgence peut être très fréquem-ment utilisé dans un centre urbain et donc financé par les forfaits par cas. Le même service en région de montagne subit en revanche de fortes fluctuations saisonnières, et son maintien ne peut être garanti que par des PIG. Aucune liste, positive ou négative, ne permettrait cette différentiation.

Exiger la transparence

Il est donc primordial pour les gouvernements et parlements cantonaux d’exiger la transparence sur l’utilisation des PIG, et le cas échéant de recourir à des appels d’offres pour en déterminer le juste prix.

Seul ce contrôle démocratique peut assurer que les PIG ne servent pas à couvrir des inefficiences organisationnelles ou compenser des frais supplémentaires induits par des conventions de travail collectives, par exemple. Dans de tels cas, les PIG ne seraient que des subventions déguisées qui coûteraient cher aux contribuables et fausseraient injustement la concurrence intra- et intercantonale.

COVID: les nouveaux besoins

La crise du COVID a aussi mis en lumière de nouveaux besoins. Si le maintien de stocks, voire de salles spécialisées en cas de pandémie, faisait déjà l’objet de PIG dans certains cantons, l’interdiction des interventions électives et l’exigence de maintenir du personnel pour gérer un pic d’hospitalisations sont apparues. D’autres modèles de financement doivent être étudiés.

D’autres modèles de financement

Garder d’importantes réserves de personnel et de lits en soins intensifs pour une éventuelle pandémie n’est ni économique, ni réaliste, vu le manque actuel de personnel qualifié. On pourrait toutefois imaginer que l’Etat finance par des PIG une formation complémentaire pour les médecins et le personnel soignant qui leur permettrait, un peu comme un corps de pompiers auxiliaires, de soutenir leurs collègues aux soins intensifs en cas de crise. En outre, on pourrait définir aujourd’hui des financements qui ne seraient débloqués que demain, si les hôpitaux devaient à nouveau suspendre leurs activités électives. Selon le principe de subsidiarité, c’est aux cantons de définir leurs besoins, d’attribuer les mandats de prestations conséquents, mais aussi d’en assurer le financement.